מבוטחת שהודיעה לחברת הביטוח עוד לפני הצטרפותה לביטוח כי היא סובלת מפריחה ומגרד ונמצאת בעיצומו של בירור רפואי, התקבלה לפוליסת בריאות לאחר הליך חיתום. אלא שמספר חודשים לאחר מכן, כשהבירור הסתיים באבחנה של מחלה אוטואימונית קשה והיא ביקשה להפעיל את הביטוח, הודיעה לה חברת הביטוח על ביטול הפוליסה בטענה שלא גילתה את מלוא המידע הרפואי.
כך נטען בתביעה שהגיש לאחרונה עו"ד רן שפירא לבית משפט השלום בתל אביב נגד חברת ביטוח בשמה של אישה כבת 60.
על פי כתב התביעה, במהלך שנת 2025 ביקשה האישה להצטרף לפוליסת בריאות קבוצתית. עוד קודם לכן החלה לסבול מפריחה ומגרד ועברה בירור רפואי. בדצמבר 2024 אף נלקחה מרגלה ביופסיית עור, אולם תוצאותיה לא העלו אבחנה ברורה.
לדברי עו"ד שפירא, כתנאי לקבלתה לביטוח דרשה ממנה חברת הביטוח להמציא סיכום רפואי. בעקבות הדרישה פנתה האישה לרופאת המשפחה שלה והונפק עבורה אישור רפואי שיועד לחברת הביטוח.
באישור נכתב כי היא אינה סובלת ממחלה כרונית ואינה מקבלת טיפול תרופתי קבוע, אך לצד זאת צוין במפורש כי היא סובלת מפריחה מגרדת, עברה בירור וטיפול וכי טרם נמצאה אבחנה ברורה למצבה.
בהמשך אותו חודש מסרה האישה לחברה גם הצהרת בריאות. לאחר הליך החיתום החליטה חברת הביטוח לקבלה לביטוח, והפוליסה נכנסה לתוקף כחודשיים לאחר הנפקת האישור הרפואי עבור חברת הביטוח.
מספר חודשים לאחר מכן חלה החמרה במצבה. לאחר שסבלה בין היתר מתופעות בחלל הפה, בריריות ובחניכיים, נבדקה במרכז הרפואי זיו. במהלך הבדיקות עלה חשד למחלה אוטואימונית הפוגעת בעור ובריריות, ובאותו חודש אובחנה ת' לראשונה כסובלת מפמפיגוס.
על פי כתב התביעה, בעקבות המחלה נזקקה האישה לאשפוזים ולטיפולים רפואיים יקרים, ובהם טיפול מערכתי בסטרואידים וטיפול ביולוגי.
משסברה כי הטיפולים מכוסים בפוליסת הבריאות שרכשה, העבירה לחברת הביטוח מסמכים לצורך קבלת תגמולי הביטוח.
אלא שבמענה לפנייתה קיבלה מהחברה מכתב שכותרתו "שינוי תנאי החיתום בפוליסה בריאות", ובו הודיעה לה החברה כי היא מבטלת חד-צדדית את הפוליסה. באותו מכתב הציעה לה חברת הביטוח לרכוש מחדש את הפוליסה בכפוף לתנאי קבלה חדשים ולהחרגות רפואיות, ובהן החרגה של מחלת הפמפיגוס.
במכתב טענה החברה כי במהלך בדיקת מסמכי התביעה התברר לה שלפני ההצטרפות לביטוח סבלה מפריחה ומגרד, עברה ביופסיה וקיבלה טיפולים רפואיים, וכי במועד הצטרפותה לביטוח עדיין הייתה מצויה בבירור רפואי.
עוד טענה חברת הביטוח כי במסגרת הצהרת הבריאות נשאלה שאלות רפואיות מפורטות והשיבה עליהן בשלילה, וכי בכך נמסר לה מידע רפואי שאינו מלא וכנה. לטענת החברה, אילו הייתה יודעת מראש את מלוא מצבה הרפואי, לא הייתה מקבלת אותה לביטוח בטרם הסתיים הבירור הרפואי והובהר מצבה.
בעקבות ביטול הפוליסה והסירוב לכסות את עלויות הטיפול היקרות פנתה האישה לעו"ד רן שפירא, המתמחה במימוש זכויות רפואיות, תביעות ביטוח ורשלנות רפואית, אשר הגיש בשמה תביעה חריפה נגד חברת הביטוח.
לדברי עו"ד שפירא, הטענה לאי גילוי תמוהה, מאחר שחברת הביטוח עצמה דרשה מהמבוטחת להמציא סיכום רפואי לפני קבלתה לביטוח, ובמסמך שהועבר אליה נכתב במפורש כי היא סובלת מפריחה מגרדת ונמצאת בבירור רפואי שטרם הסתיים באבחנה.
עוד נטען כי בעת הצטרפותה לביטוח כלל לא אובחנה בפמפיגוס או במחלה אוטואימונית אחרת. המחלה אובחנה רק חודשים לאחר מכן, ולכן, לטענת עו"ד שפירא, אין אפשרות לייחס לה הסתרה של אבחנה שבאותו שלב כלל לא הייתה קיימת.
לדבריו, אם סברה חברת הביטוח כי המידע שנמסר לה אינו מספיק לצורך החיתום, הייתה פתוחה הדרך בפניה לבקש מסמכים נוספים, להמתין להשלמת הבירור הרפואי או להימנע מקבלתה לביטוח. בפועל, נטען בתביעה, החברה קיבלה את המסמך, ביצעה חיתום, צירפה אותה לפוליסה וגבתה ממנה פרמיות.
רק לאחר שהבירור הרפואי הסתיים באבחנה של מחלה קשה, ולאחר שנזקקה לטיפולים וביקשה להפעיל את הביטוח, החליטה חברת הביטוח לבטל את הפוליסה.
עו"ד שפירא מבקש מבית המשפט להצהיר כי הודעת הביטול של חברת הביטוח בטלה וכי פוליסת הבריאות של מרשתו ממשיכה לעמוד בתוקפה ברציפות ממאי 2025 ובתנאיה המקוריים. בנוסף מתבקש בית המשפט להורות לחברת הביטוח להשיב את הפוליסה למעמד פעיל, ללא ההחרגות שהוספו לאחר אבחון המחלה, ולקיים את מלוא התחייבויותיה על פי הביטוח.
התביעה הוגשה לבית משפט השלום בתל אביב. טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רן שפירא www.ranshapira.co.il מתמחה בתביעות ביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.
