האם מצבו של קשיש הסובל משורה ארוכה של בעיות רפואיות ותפקודיות, יכול להשתפר עד כדי שלילת זכאותו לתגמולי סיעוד, לאחר שבמשך כשנתיים מומחים מטעם חברת הביטוח עצמה קבעו כי הוא זקוק לעזרת הזולת ברוב פעולות היומיום? סוגיה זו עומדת במרכזה של תביעה שהגיש בימים אלה קשיש בשנות ה-80 לחייו נגד חברת ביטוח, באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד רפאל אלמוג ושות'.
על פי התביעה, הקשיש בוטח בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית לחברי קופת חולים של חברת הביטוח. על פי תנאי הפוליסה המתוארים בתביעה, במקרה שבו המבוטח נקלע למצב סיעודי מזכה, הוא זכאי לתגמול חודשי בסך 3,200 שקלים ולשחרור מתשלום דמי הביטוח.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, בשנת 2024 חלה הידרדרות משמעותית במצבו הבריאותי והתפקודי. כיום הוא סובל מבעיות אורתופדיות קשות המגבילות את תנועתו ואת תפקודו, מכאבים עזים בכל הגוף, מסוכרת, אי שליטה מוחלטת על הסוגרים, מסחרחורות, מחולשה כללית ומעייפות קשה. בנוסף הוא סובל מחוסר יציבות ומנפילות חוזרות, סבל בעבר מהתפרצות של סרטן הערמונית ומחלות כרוניות נוספות.
עם הידרדרות מצבו הפך תלוי בעזרת הזולת בכמעט כל הפעולות היומיומיות הבסיסיות והחיוניות ביותר, ובהן הלבשה, רחצה, מעברים, ניידות ושליטה על הסוגרים.
בחודש פברואר 2024 נערכה לו הערכת תלות מטעם המוסד לביטוח לאומי. במסגרת זו נמצא כי הוא זקוק לעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיומיות.
בעקבות מצבו פנה לחברת הביטוח וביקש להכיר בו כמבוטח סיעודי. חברת הביטוח שלחה לביתו אחות מוסמכת לביצוע הערכה תפקודית, שבמסגרתה נבדקה יכולתו לבצע את פעולות היומיום הבסיסיות. בעקבות הבדיקה הכירה החברה בזכאותו לתגמולי סיעוד מלאים לתקופה מוגדרת.
לקראת תום התקופה נערכה בביתו הערכה תפקודית נוספת ולאחריה האריכה חברת הביטוח את זכאותו לתגמולים מלאים בשנה נוספת. במהלך כל תקופת ההכרה בו, שנמשכה כשנתיים, קיבל תגמולי ביטוח חודשיים.
אלא שלפתע השתנתה התמונה. הקשיש נבדק בפעם השלישית על ידי אחות מוסמכת מטעם חברת הביטוח, שקבעה כי הוא זקוק לעזרה רק בפעולות ההלבשה והרחצה. בעקבות אותה בדיקה הודיעה חברת הביטוח כי הוא אינו עונה עוד להגדרת מצב סיעודי המזכה אותו בתגמולים, והפסיקה את התשלומים.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, קשה להבין כיצד מצבו של קשיש, המצוי בהתדרדרות בריאותית מתמשכת וסובל משורה ארוכה של מחלות ומגבלות, השתפר לפתע באורח פלא עד כדי כך שחדל לעמוד בתנאי הפוליסה, וזאת מבלי שחל שיפור ממשי ומתועד במצבו, אלא להיפך.
לטענתם, בפועל לא חל כל שיפור ממשי במצבו. האיש ממשיך לסבול מאותן בעיות רפואיות ותפקודיות ולהזדקק לעזרת הזולת בחיי היומיום, ואין בסיס רפואי או עובדתי לקביעה כי חדל להיות סיעודי. למעשה, הסיכוי לשינוי משמעותי לטובה במצבו הסיעודי הוא אפסי, בין היתר לנוכח גילו, מצבו הרפואי והתיעוד הרפואי בעניינו.
לדברי עורכי הדין, החלטת חברת הביטוח חמורה במיוחד, שכן אין מדובר במבוטח שתביעתו נדחתה מלכתחילה, אלא בקשיש שחברת הביטוח עצמה בדקה, הכירה במצבו הסיעודי ושילמה לו תגמולי ביטוח במשך תקופה ממושכת, עד שהחליטה להפסיקם.
וכך, הגיש הקשיש, באמצעות עורכי הדין אלמוג וגולד, תביעה נגד חברת הביטוח לבית משפט השלום בהרצליה.
בתביעה נטען כי החלטתה של חברת הביטוח עומדת בסתירה למצבו הרפואי והתפקודי, וכי החברה לא פעלה כפי שמבטחת סבירה, הגונה וישרה הייתה אמורה לפעול בנסיבות העניין.
עורכי הדין אלמוג וגולד מבקשים מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח את תגמולי הסיעוד שלא שולמו לו ולהורות לה להמשיך ולשלמם בעתיד, כל עוד מצבו הסיעודי נמשך ועד לתום תקופת הביטוח. כמו כן, מתבקש בית המשפט לחייב את חברת הביטוח להשיב לו את דמי הביטוח ששילם בתקופה שבה היה כבר במצב סיעודי.
עוד מתבקש בית המשפט לחייב את חברת הביטוח בהפרשי הצמדה וריבית, בהוצאות משפט ובשכר טרחת עורכי דין, וכן בריבית מיוחדת בשיעור המרבי הקבוע בדין, בשל התנהלותה הצינית וחסרת תום הלב.
התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה..
מחברת הביטוח נמסר: "אנו למדים את כתב התביעה ונגיב בערכאות המתאימות. מבלי לגרוע מהאמור נציין כי, חברתנו משמשת כגורם מתפעל של פוליסת הסיעוד של קופת החולים, וככזו אנו פועלים בהתאם לכללים החלים עלינו באופן מקצועי ואחראי כלפי כלל המבוטחים. בשל חובת צנעת הפרט והסודיות הרפואית, לא נוכל להתייחס או לפרט אודות מקרה פרטני כזה או אחר".
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.
