תושב מרכז הארץ, בשנות ה-70 המאוחרות לחייו, המבוטח בשתי פוליסות סיעוד של אחת מחברות הביטוח, תובע את החברה לאחר שדחתה את תביעתו לתגמולי סיעוד, אף ששתי הערכות תלות של המוסד לביטוח לאומי הצביעו על תלות משמעותית בעזרת הזולת, ורופאה שנשלחה לביתו מטעם חברת הביטוח עצמה קבעה כי הוא אינו עצמאי בארבע מפעולות היומיום בסיסיות וחיוניות.
בימים אלה הגישו בשמו עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד, ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', תביעה נגד חברת הביטוח לבית משפט השלום בהרצליה, בסך כ-130 אלף שקלים, לצד דרישה לתשלום תגמולי הסיעוד גם לעתיד. שתי הפוליסות שבהן מבוטח א' אמורות לזכותו בתגמולים של יותר מ-11 אלף שקלים בחודש במקרה של התדרדרות למצב סיעודי.
על פי התביעה, המבוטח סובל משורה ארוכה של מחלות ובעיות רפואיות, ובהן מחלות לב, פרפור עליות, סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת ריאות חסימתית כרונית ובעיות אורתופדיות קשות בגב ובגפיים. באוגוסט 2025 עבר ניתוח להחלפת מפרק ירך בבית החולים שיבא, שלאחריו, כך נטען, הידרדר מצבו התפקודי באופן משמעותי, כאשר הוא מתקשה במרבית פעולות היומיום הבסיסיות.
בתחילת השנה פנה המבוטח לחברת הביטוח בבקשה לממש את זכויותיו מכוח שתי פוליסות סיעוד שברשותו, הפוליסה הקבוצתית לחברי קופת חולים ופוליסת סיעוד פרטית של חברת הביטוח. במסגרת בירור התביעה שלחה חברת הביטוח לביתו רופאה מטעמה, אשר בחנה את מצבו התפקודי ואת יכולתו לבצע את פעולות היומיום הבסיסיות. ממצאי הבדיקה היו ברורים: האיש נמצא כמי שאינו עצמאי בארבע פעולות קימה ומעברים, הלבשה, רחצה ושליטה על הסוגרים.
לטענת עורכי הדין אלמוג וגולד, לממצאים אלה משמעות מכרעת. בהתאם להגדרת מקרה הביטוח בשתי הפוליסות, הגדרה שאף חברת הביטוח עצמה מפרטת במכתב הדחייה, די במגבלות התפקודיות שנמצאו בבדיקה כדי לענות על הגדרת מקרה הביטוח. במילים אחרות, הרופאה שנשלחה מטעם חברת הביטוח עצמה תיעדה ממצאים שלכאורה מקימים לא' זכאות לתגמולי סיעוד מכוח שתי הפוליסות. אלא שלמרות ממצאי הרופאה מטעמה, החליטה חברת הביטוח לדחות את התביעה.
במכתב הדחייה ששלחה למבוטח ביוני טענה החברה, בין היתר, כי חקירה סמויה שנערכה כחודש לפני הבדיקה הרפואית מצביעה על כך שתפקודו טוב יותר מזה שהודגם בבדיקה וכי הוא מסוגל לבצע באופן עצמאי מעברים, הלבשה ורחצה. על בסיס זה קבעה החברה כי הוא אינו עונה להגדרת המצב הסיעודי המזכה בפוליסות.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד החלטת חברת הביטוח עומדת בסתירה מוחלטת למכלול החומר הרפואי והתפקודי, לשתי הערכות התלות של הביטוח הלאומי ואף לבדיקה שביצעה רופאה מטעם חברת הביטוח עצמה. לדברי עורכי הדין, לא ניתן להעדיף פרשנות של תיעוד שנאסף בחקירה סמויה על פני בדיקה רפואית ישירה ורצף של מסמכים והערכות תפקודיות, קל וחומר כאשר החקירה בוצעה עוד לפני הבדיקה שנערכה על ידי הרופאה מטעם חברת הביטוח.
"הערכה תפקודית נועדה לבחון אם אדם מסוגל לבצע באופן מהותי ועקבי את פעולות היום-יום, ולא אם ברגע מסוים הוא הצליח לבצע תנועה כזו או אחרת", אומרים עורכי הדין אלמוג וגולד. "כאשר רופאה מטעם חברת הביטוח עצמה קובעת כי המבוטח אינו עצמאי בארבע פעולות, לא ניתן פשוט להתעלם מהממצאים משום שחומר חקירה מקבל פרשנות אחרת. חקירה פרטית אינה בדיקה רפואית ואינה יכולה לבדה לצייר תמונה מלאה של מצבו התפקודי של אדם".
בתביעה נטען עוד כי החקירה והמסקנות שהוסקו ממנה היו מגמתיות ומוטות, וכי חברת הביטוח פעלה בחוסר תום לב כאשר העדיפה אותן על פני החומר הרפואי, הערכות הביטוח הלאומי והבדיקה התפקודית שנערכה ביוזמתה.
"מקרה זה אינו מקרה יחיד, והוא מצטרף למקרים רבים נוספים שבהם אנו נתקלים במסגרת עבודתנו, שבהם מבוטחים סיעודיים נאלצים להתמודד עם דחיית תביעתם או הפסקת תגמולי הביטוח דווקא בתקופה שבה מצבם הבריאותי והתפקודי קשה במיוחד", אומרים עורכי הדין אלמוג וגולד. לדבריהם, ההתמודדות מול חברת ביטוח גדולה, בפרט עבור מבוטחים מבוגרים וסיעודיים ובני משפחותיהם, אינה פשוטה ולעיתים מחייבת אותם לצאת למאבק משפטי כדי לעמוד על זכויותיהם.
לדבריהם, במקרים מסוימים ההתנהלות אף מעוררת תחושה של "שיטת מצליח": התביעה נדחית למרות קיומם של ממצאים רפואיים ותפקודיים התומכים בזכאות, מתוך ידיעה שלא כל מבוטח סיעודי יהיה מסוגל לנהל מאבק ממושך מול חברת הביטוח. "יש מבוטחים שמתקשים לעמוד בהתמודדות הזו ואף מוותרים על זכויות שלשמן שילמו דמי ביטוח במשך שנים. דווקא משום כך, מצופה מחברת הביטוח לבחון כל תביעה לגופה, בהגינות ותוך מתן משקל ראוי למכלול הממצאים הרפואיים והתפקודיים, ולא להעמיד את המבוטח במצב שבו עליו לפנות לבית המשפט כדי לקבל את המגיע לו.."
עורכי הדין אלמוג וגולד מבקשים מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם לאיש 129,735 שקלים בגין תגמולי הסיעוד שלטענתו הגיעו לו מספטמבר 2025 ועד להגשת התביעה, ולהמשיך לשלם לו את תגמולי הסיעוד כל עוד מצבו עונה על תנאי הפוליסות. בנוסף מבוקש לחייב את החברה בריבית מיוחדת מכוח חוק חוזה הביטוח, בטענה כי תגמולי הביטוח נשללו מא' בחוסר תום לב משווע וללא בסיס עובדתי או משפטי מספק. טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.
