האם חברת ביטוח רשאית לשלול תגמולי סיעוד מקשישה במצב בריאותי קשה, רק על סמך טענה כי חוקרי החברה תיעדו אותה מבצעת פעולות שעל פי הפוליסה היא לא מסוגלת לבצען? סוגיה זו עומדת במרכזה של תביעה שהגישה בימים אלה מבוטחת בת 81 נגד חברת ביטוח, באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד רפאל אלמוג ושות'.
על פי התביעה, רכשה המבוטחת לפני שנים פוליסת ביטוח סיעודי, המקנה לה, בהיקלעה למצב סיעודי, תגמול חודשי בסך 4,100 שקלים ושחרור מתשלום דמי הביטוח.
בשנים האחרונות חלה הידרדרות משמעותית במצבה הבריאותי והתפקודי שלה. היא סובלת ממחלת PLS, מחלה נוירולוגית מתקדמת וחשוכת מרפא הפוגעת ביכולת התנועה והתפקוד. בנוסף היא סובלת מסוכרת, מבעיות אורתופדיות קשות, מגלאוקומה, מאוסטאופורוזיס, מסחרחורות, מחולשה כללית, מעייפות קשה, מחוסר יציבות, מנפילות חוזרות ומירידה קוגניטיבית.
עוד נטען כי המבוטחת סובלת מאי שליטה על הסוגרים, לצד מחלות כרוניות ובעיות רפואיות נוספות, וכי עם הידרדרות מצבה היא איבדה בהדרגה את עצמאותה ונזקקה לעזרת הזולת בפעולות היומיום.
בחודש מרץ 2024 נערכה לה הערכת תלות מטעם המוסד לביטוח לאומי. על פי התביעה, בהערכה נקבע כי היא זקוקה לסיוע בביצוע כל פעולות היומיום, ובהן הלבשה, רחצה, מעברים, ניידות, אכילה ושליטה על הסוגרים.
בעקבות ההידרדרות במצבה פנתה האישה לחברת הביטוח בבקשה להכיר בה כחולה סיעודית. חברת הביטוח שלחה לביתה רופאה מומחית מטעמה, שבדקה אותה וקבעה כי מצבה קשה וכי היא זקוקה לעזרת הזולת בהלבשה, ברחצה ובמעברים - שלוש פעולות יומיומיות בסיסיות המזכות אותה, על פי תנאי הפוליסה, בתגמולי סיעוד מלאים.
בעקבות הבדיקה אישרה חברת הביטוח את תביעת הסיעוד והיא החלה לקבל תגמולי ביטוח חודשיים.
אלא שכעבור מספר חודשים, חזרה בה חברת הביטוח מהאישור. במכתב דחייה שנשלח אליה, טענה החברה כי ממצאי חקירה שביצעה מעלים, כביכול, כי היא מסוגלת לבצע את פעולות היומיום בכוחות עצמה, ועל כן אינה עומדת בהגדרת חולה סיעודית כפי שנקבע בפוליסה.
לדברי עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד, החלטת חברת הביטוח עומדת בסתירה מוחלטת למצבה הרפואי והתפקודי של המבוטחת, לקביעת המוסד לביטוח לאומי ולמסקנותיה של הרופאה המומחית שנשלחה לביתה מטעם חברת הביטוח עצמה.
לדבריהם, לא ניתן להשוות הערכה רפואית מקצועית, הנעשית על ידי מומחה הבוחן את מצבה הכולל של המבוטחת, לתיעוד חקירתי נקודתי, הנעשה על ידי אדם הנעדר ידע רפואי ואשר מציג לא יותר מאשר רגעים בודדים מחייה.
עוד נטען כי חברות ביטוח אינן רשאיות לשלוח חוקרים פרטיים בעקבות מבוטחים כל עוד לא עלה חשד ברור לביצוע הונאה. לדברי עורכי הדין, מדובר במבוטחת קשישה הסובלת ממחלה נוירולוגית חשוכת מרפא וממחלות קשות נוספות, שמצבה הסיעודי הוכר הן על ידי המוסד לביטוח לאומי והן על ידי רופאה מטעם חברת הביטוח, כך שמצבה לא מאפשר לה לבצע הונאה, אך למרות זאת זכתה המבוטחת ליחס כאל אחרונת העבריינים.
"המקרה של מרשתנו מצטרף לתופעה רחבה ומכוערת, המאפיינת את התנהלות חברת הביטוח בשנים האחרונות, שבה מתנערת החברה ממבוטחים סיעודיים הנמצאים בשפל חייהם ובמצב בריאותי קשה ביותר", אומרים עורכי הדין אלמוג וגולד. לדבריהם, ברוב המקרים אין למבוטחים אלה יכולת ממשית להתגונן מול חברת ביטוח גדולה.
לדבריהם, מדובר ב"שיטת מצליח" רחבת היקף, שבמסגרתה מבטלת חברת הביטוח באופן שיטתי את תגמוליהם החודשיים של מאות מבוטחים במצב סיעודי, וכופה עליהם להיאבק על זכויותיהם בבית המשפט. רבים מהמבוטחים מוותרים על המאבק בשל מצבם הבריאותי, ובכך גורפת חברת הביטוח לכיסה עשרות מיליוני שקלים מדי שנה, על חשבון מבוטחיה חסרי הישע.
בכתב התביעה מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטחת תגמולי סיעוד בסך 43,733 שקלים.
בנוסף הם מבקשים להורות לחברת הביטוח להמשיך לשלם למבוטחת את תגמולי הביטוח הסיעודיים לעתיד, כל עוד מצבה הסיעודי נמשך ועד תום תקופת הביטוח, ולהשיב לה את דמי הביטוח ששילמה בתקופות שבהן הייתה זכאית לשחרור מתשלומם.
עוד מתבקש בית המשפט לחייב את חברת הביטוח בריבית מיוחדת, הגבוהה מהריבית הנהוגה במשק, על כלל חובה כלפי המבוטחת, וזאת בשל התנהלותה חסרת תום לב.
התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואי
