האם חברת ביטוח יכולה להתעלם מקביעת רופא מטעמה ולשלול תגמולים מחולה סיעודי קשה - רק על סמך חקירה פרטית? כך נטען בתביעה שהוגשה בימים אלה נגד חברת ביטוח על ידי עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות'
על פי התביעה, לפני כשנה וחצי עבר כ', תושב המרכז בשנות ה-60 לחייו, אירוע מוחי קשה, שבמהלכו התפקע כלי דם בראשו וגרם לו לנזק מוחי בלתי הפיך. כתוצאה מכך החל כ' לסבול ממגבלות בריאותיות ותפקודיות חמורות.
בין השאר החל כ' סובל מירידה קוגניטיבית תלולה, חולשה כללית ועייפות קשה, אי שליטה על סוגרים, בעיות אורתופדיות קשות, חוסר יציבות ונפילות חוזרות, יתר לחץ דם, ומחלות כרוניות נוספות.
לאחר ההידרדרות במצבו, פנה המבוטח לחברה בה הוא מבוטח בפוליסת ביטוח סיעודי, בבקשה לממש את זכאותו לתגמולי ביטוח סיעודיים בסך 5,000 שקלים בחודש.
החברה שלחה לביתו רופא מומחה מטעמה שבדק אותו וקבע כי הוא סובל ממגבלה משמעותית בביצוע לפחות 5 מתוך 6 הפעולות היומיומיות החיוניות ביותר: הלבשה, רחצה, מעברים, ניידות ושליטה על סוגרים, ומשום כך הוא נזקק לעזרת הזולת לאורך כל שעות היממה.
על סמך בדיקתו קבע המומחה כי כ' עונה על הגדרת חולה סיעודי על פי תנאי הפוליסה וזכאי לתגמולים מלאים, ובהתאם לכך החלה חברת הביטוח לשלם לו תגמולי סיעוד חודשיים.
אלא שבספטמבר 2025, בעקבות חקירה פרטית שביצעה כביכול החברה, הודיעה חברתהביטוח לכ' על הפסקת התשלומים, וזאת בטענה כי החקירה חשפה כי חל שיפור משמעותי במצבו, הוא שב לתפקד, ולא עונה יותר להגדרת מצב סיעודי על פי תנאי הפוליסה.
את מכתב הדחיה הלקוני חתמה חברת הביטוח במשפט: "אנו מאחלים לך רפואה שלמה ובריאות טובה", שבמקרה של כ', נשמע מנותק לגמרי מהמציאות.
במצוקתו פנה כ' לעורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד, המתמחים בתביעות ביטוח סיעוד ובמאבקים נגד חברות הביטוח, אשר הגישו בשמו תביעה נגד חברת הביטוח.
לטענת עורכי הדין אלמוג וגולד, המקרה ממחיש דפוס פעולה מדאיג, מעין 'שיטת מצליח', שבמסגרתה חברות ביטוח מסתמכות על תיעוד נקודתי של חוקרים פרטיים, שאין להם שום השכלה רפואית, וזאת על מנת לפסול קביעות רפואיות נחרצות של מומחים מקצועיים מטעמן שנשלחו לבתי המבוטחים.
לדברי עורכי הדין, מדובר בתופעה רחבה, במסגרתה הפסיקה חברת הביטוח באופן יזום תגמולים לחולים סיעודיים במצב קשה, כשיטת עבודה, וזאת רק משום שהדבר משתלם לה כלכלית.
לדבריהם, חולים סיעודיים, הנמצאים בשפל חייהם, מתקשים מאוד להיאבק על זכויותיהם. בשל מגבלותיהם התפקודיות הקשות, רבים מהם נכשלים במאבק, מאבדים את התגמולים המגיעים להם, וכך חומקת חברת הביטוח מתשלום תגמולים למאות זכאים, וגורפת לכיסה עשרות מיליוני שקלים בשנה.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, במקרה של כ' מדובר בהתנהלות צינית, מכוערת וחסרת תום לב כלפי אדם שעבר פגיעה מוחית קשה ובלתי הפיכה, מצוי כתוצאה מכך במצב רפואי מורכב, ותלוי לחלוטין בעזרת הזולת.
לטענת עורכי הדין, מצבו של כ' אינו צפוי להשתפר, לכן אין זה סביר לחייב אדם במצבו להיאבק על זכויותיו הבסיסיות בכל פעם שחברת הביטוח בוחרת על דעת עצמה להפסיק להעביר לו תגמולים.
בתביעה מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד לחייב את חברת הביטוח לשלם לכ' את מלוא תגמולי הסיעוד שנמנעו ממנו, להשיב לו את דמי הפוליסה שאותם שילם לאורך התקופה מאז שהפך לסיעודי, ולהמשיך ולהכיר בו כחולה סיעודי גם בעתיד.
בנוסף מבקשים עורכי הדין מבית המשפט להטיל על חברת הביטוח את מלוא הוצאותיו המשפטיות של כ', ולחייב אותה בריבית עונשית מיוחדת, נושאת ריבית גבוהה, על כלל חובותיה כלפיו, וזאת עקב חוסר תום הלב הקיצוני בו היא נקטה כלפיו.
התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואי
