האם ייתכן שחברת ביטוח תשלול תגמולים מחולה סיעודי, למרות ששני מומחים מטעמה קבעו כי הוא סיעודי ואינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות בסיסיות? טענות קשות אלה עולות בתביעה שהוגשה בימים אלה על ידי קשיש סיעודי נגד חברת ביטוח. התביעה הוגשה לבית משפט השלום בהרצליה על ידי עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות'.
על פי התביעה, ר', בשנות ה-80 לחייו, בוטח לאורך שנים רבות בשתי פוליסות סיעוד של חברת הביטוח, האחת קולקטיבית לחברי קופת חולים כללית, והשנייה פוליסה פרטית.
החל משנת 2022 חלה הידרדרות חדה במצבו הבריאותי והתפקודי, שהתבטאה בשילוב של מחלות כרוניות קשות. ר' סובל לאורך שנים ממחלת ריאות פיברוטית קשה, המתבטאת בפגיעה מתמשכת ברקמת הריאה וביכולת הנשימה; בנוסף הוא סובל ממחלה כרונית הפוגעת בחילוף החומרים ופגיעה עצבית, הגורמות בין היתר לחולשה, ירידה בתחושה, חוסר יציבות והפרעות בהליכה.
כמו כן סובל ר' מבעיות אורתופדיות קשות וכן מסוכרת, יתר לחץ דם, אי־ספיקת כליות, פרפור פרוזדורים, הגדלה שפירה של הערמונית, אי שליטה על סוגרים, ירידה קוגניטיבית, חולשה כללית, עייפות קשה, חוסר יציבות ונפילות חוזרות. עקב מכלול הבעיות מהן הוא סובל נזקק ר' לעזרת הזולת בביצוע רוב פעולות היומיום הבסיסיות.
בעקבות ההידרדרות במצבו הבריאותי, פנה ר' לחברת הביטוח בבקשה לממש את זכאותו לתגמולי סיעוד ולפטור אותו מתשלום דמי ביטוח.
בחודש אוגוסט 2024 נשלח לביתו אח מוסמך מטעם חברת הביטוח, אשר בדק אותו וקבע כי הוא זקוק לעזרת הזולת בשלוש פעולות יומיום חיוניות: הלבשה, רחצה ושליטה על סוגרים. בעקבות קביעה זו אישרה חברת הביטוח את זכאותו של ר' לתגמולי ביטוח מלאים לתקופה זמנית.
בינואר 2025, לקראת תום תקופת האישור הזמנית, נשלחה לביתו של התובע אחות מוסמכת מטעם חברת הביטוח. בדיקתה העלתה כי מצבו החמיר בחמשת החודשים שחלפו, וכי הוא זקוק עתה לסיוע משמעותי בביצוע ארבע פעולות יומיום חיוניות: הלבשה, רחצה, מעברים וניידות.
חרף כך, בחודש מרץ 2025, ובניגוד לקביעותיהם החד־משמעיות של מומחיה, הודיעה חברת הביטוח לקשיש כי היא דוחה את זכאותו להמשך תגמולי סיעוד.
לטענת חברת הביטוח, החלטתה מתבססת על ממצאי חקירה סמויה, שמצאה כי ר' מסוגל לבצע מעברים וניידות בכוחות עצמו – בניגוד לקביעות אנשי המקצוע שבדקו אותו בביתו.
במצוקתו פנה ר' לעזרם של עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד. בתביעה אותה הגישו בשמו, נטען כי חברת הביטוח בחרה להתעלם מקביעות רפואיות ברורות וחד משמעיות של מומחיה, והעדיפה להסתמך על חקירה סמויה, על ידי אדם שאין לו כל השכלה רפואית.
לטענת עורכי הדין אלמוג וגולד, המקרה ממחיש דפוס פעולה מדאיג, מעין 'שיטת מצליח', שבמסגרתה חברות ביטוח מסתמכות על תיעוד נקודתי של חוקרים פרטיים, שאין להם שום השכלה רפואית, וזאת על מנת לפסול קביעות רפואיות נחרצות של מומחים מקצועיים מטעמן שנשלחו לבתי המבוטחים.
לדבריהם, מדובר בתופעה רחבה, במסגרתה הפסיקה חברת הביטוח באופן יזום תגמולים לחולים סיעודיים במצב קשה, כשיטת עבודה, וזאת רק משום שהדבר משתלם לה כלכלית.
לדברי עוה"ד אלמוג וגולד, חולים סיעודיים, הנמצאים בשפל חייהם, מתקשים מאוד להיאבק על זכויותיהם. בשל מגבלותיהם התפקודיות הקשות, רבים מהם נכשלים במאבק, מאבדים את התגמולים המגיעים להם, וכך חומקת חברת הביטוח מתשלום תגמולים למאות זכאים, וגורפת לכיסה עשרות מיליוני שקלים בשנה.
במקרהו של ר', כך נטען, מדובר בהתנהלות צינית, מכוערת וחסרת תום לב במיוחד, כלפי אדם קשיש המצוי במצב רפואי מורכב, ותלוי לחלוטין בעזרת הזולת.
לטענת עורכי הדין, מצבו של ר' לא צפוי להשתפר, לכן אין זה סביר לחייב אדם במצבו להיאבק על זכויותיו הבסיסיות בכל פעם שחברת הביטוח בוחרת על דעת עצמה להפסיק להעביר לו תגמולים.
בתביעה מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד לחייב את חברת הביטוח' לשלם לר' את מלוא תגמולי הסיעוד שנמנעו ממנו, עבור תקופה של 34 חודשים, להשיב לו את דמי הפוליסה שאותם שילם ביתר לאורך התקופה מאז שהפך לסיעודי, ולהמשיך ולהכיר בו כחולה סיעודי גם בעתיד.
בנוסף מבקשים עורכי הדין מבית המשפט להטיל על חברת הביטוח את מלוא הוצאותיו המשפטיות של ר', ולחייב אותה בריבית עונשית מיוחדת, נושאת ריבית גבוהה, על כלל חובותיה כלפיו, וזאת עקב חוסר תום הלב הקיצוני בו היא נקטה כלפיו.
התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות
