האם ייתכן שקשיש שהוכר כסיעודי גם על ידי המוסד לביטוח לאומי, וגם מצד שלוש מומחיות מטעם חברת ביטוח, עובד על כולם והוא בכלל לא סיעודי? תביעה שהוגשה בימים אלה נגד חברת הביטוח לבית משפט השלום, חושפת כי זו ככל הנראה עמדתה של חברת הביטוח.
בתביעה מתואר כיצד שלוש מומחיות מטעם חברת הביטוח קבעו בזו אחר זו כי קשיש בשנות ה-80 לחייו המבוטח בביטוח סיעודי של החברה, מצוי במצב סיעודי קשה, ואינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות בסיסיות. למרות זאת, בחברת הביטוח החליטו לשלוח בעקבותיו חוקרים פרטיים, אשר הגיעו, משום מה, למסקנה הפוכה לחלוטין, ובעקבות זאת נשללו ממנו תגמולי הסיעוד פעם אחר פעם.
על פי התביעה, היה הקשיש מבוטח במשך שנים בפוליסת סיעוד קולקטיבית מטעם קופת החולים. החל משנת 2022 הידרדר מצבו הרפואי והתפקודי באופן משמעותי. לצד מחלות כרוניות קשות, סובל האיש מחולשה כללית, נפילות חוזרות, ירידה קוגניטיבית וקושי גובר בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות.
בעקבות ההידרדרות במצבו, פנה הקשיש למוסד לביטוח לאומי, אשר הכיר בו כסיעודי לאחר שנקבע כי הוא זקוק לעזרת הזולת בביצוע כל הפעולות היומיומיות הבסיסיות.
בהמשך פנה לחברת הביטוח בדרישה לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודיים המגיעים לו. בדצמבר 2023 נשלחה לביתו מומחית ראשונה מטעם החברה, אשר קבעה כי הוא זקוק לעזרת הזולת ב-3 פעולות יומיום חיוניות: הלבשה, רחצה ומעברים. על סמך ממצאיה קבעה המומחית כי הוא עומד בהגדרת מצב סיעודי על פי תנאי הפוליסה, ובעקבות זאת החלה הראל לשלם לו תגמולי סיעוד חודשיים.
לקראת תום תקופת ההכרה הזמנית שלחה חברת הביטוח מומחית נוספת לבדיקת מצבו. גם הפעם נקבע כי הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו את פעולות ההלבשה, הרחצה והמעברים, ובחברת הביטוח האריכו את זכאותו לתגמולי סיעוד עד סוף שנת 2025.
אלא שחודשים ספורים בלבד לאחר מכן, שלחה חברת הביטוח חוקר פרטי להתחקות אחר פעולותיו של המבוטח. זמן קצר לאחר מכן הודיעה החברה כי היא מפסיקה את תגמולי הסיעוד שלו, בטענה כי ממצאי החקירה מעלים כי הוא מסוגל לבצע את פעולות היומיום שבהן לכאורה הוגבל - בכוחות עצמו.
הקשיש לא ויתר, והעביר לחברה מסמכים רפואיים המעידים על המשך הידרדרות במצבו. בעקבות זאת שלחה חברת הביטוח מומחית שלישית לביתו. בחוות דעתה קבעה המומחית כי מצבו אף חמור יותר מזה שנקבע בבדיקות הקודמות, וכי עתה הוא אינו מסוגל לבצע ארבע פעולות יומיומיות בסיסיות: הלבשה, רחצה, מעברים וניידות.
בעקבות קביעתה חזרה בה חברת הביטוח מהחלטתה ושבה לשלם לו תגמולי סיעוד.
אלא שגם הפעם ההכרה לא האריכה ימים. פחות מחצי שנה לאחר מכן שלחה החברה חוקר פרטי נוסף, אשר הגיע שוב למסקנה כי המבוטח מסוגל לבצע את פעולות היומיום בעצמו - למרות ששלוש מומחיות שונות מטעם החברה עצמה, ומומחים מטעם המוסד לביטוח לאומי - קבעו בדיוק את ההפך.
לאחר שלילות התגמולים ושורת החקירות והמעקבים, פנה האיש לעורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', אשר הגישו בשמו תביעה נגד חברת הביטוח לבית משפט השלום.
בתביעה טוענים עורכי הדין אלמוג וגולד כי התנהלות חברת הביטוח היא מכוערת, שערורייתית, חסרת תום לב ומנוגדת באופן מוחלט לקביעות המקצועיות של אנשי הרפואה שפעלו מטעמה.
לטענתם, לא ייתכן שממצאי חוקרים פרטיים שאינם אנשי רפואה יגברו על חוות דעת רפואיות של מומחיות שבדקו באופן דקדקני את המבוטח, וקבעו פעם אחר פעם כי הוא במצב סיעודי.
עוד נטען בתביעה כי השימוש החוזר בחוקרים פרטיים, לאחר כל בדיקה רפואית מזכה, נועד להפריך באופן מלאכותי את קביעות המומחים של החברה עצמה, ובכך להתחמק באופן ציני וחסר תום לב, מתשלום תגמולי הסיעוד המגיעים למבוטח.
במסגרת התביעה מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח להשיב למרשו את מלוא תגמולי הסיעוד שנשללו ממנו, להחזיר לו את דמי הפרמיות ששילם בתקופות שבהן היה זכאי לפטור מלא, ולחייב את חברת הביטוח בהוצאות משפט, שכר טרחת עורכי דין וריבית עונשית גבוהה במיוחד, לנוכח התנהלותה חסרת תום לב.
טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.
