האם חברת ביטוח הפסיקה לשלם תגמולי סיעוד לקשישה עיוורת, למרות ששתי מומחיות רפואיות מטעמה קבעו כי היא מצויה במצב סיעודי המזכה אותה בתגמולים מלאים? כך נטען בתביעה שהוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה על ידי עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות'.
התובעת היא קשישה עיוורת בת 82 ממרכז הארץ, המצויה בשנים האחרונות במצב רפואי ותפקודי קשה. היא סובלת מבעיות אורתופדיות קשות המגבילות את תנועתה, לוקה במחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם, דליפת שתן, סחרחורות, חולשה כללית ועייפות קשה. בנוסף על כך היא סובלת גם מחוסר יציבות ונפילות חוזרות, ירידה קוגניטיבית ודיכאון.
לטענת התביעה, מצבה מחייב סיוע יומיומי בפעולות בסיסיות, ובהן רחצה, הלבשה, ניידות, מעברים, אכילה ושליטה על הסוגרים. עוד נטען כי כבר משנת 2020 הכיר גם המוסד לביטוח לאומי בכך שהיא זקוקה לעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות.
בשנת 2024 פנתה האישה לחברת הביטוח, שבה הייתה מבוטחת במסגרת פוליסת סיעוד קולקטיבית של קופת חולים כללית, וביקשה לממש את זכאותה לתגמולי סיעוד. בעקבות פנייתה שלחה החברה לביתה מומחית רפואית מטעמה, אשר בדקה אותה.
על פי ממצאי המומחית, נקבע כי מ' זקוקה לעזרת הזולת בחמש פעולות יומיומיות מרכזיות: הלבשה, רחצה, מעברים, ניידות ואכילה. בהתאם לכך אישרה חברת הביטוח את תביעתה והחלה לשלם לה תגמולי סיעוד.
אלא שלטענת עורכי הדין אלמוג וגולד, חודשים ספורים לאחר מכן, במאי 2025, הודיעה חברת הביטוח למבוטחת כי היא מפסיקה את תשלום התגמולים, וזאת בעקבות חקירה שנערכה מטעמה, אשר הוכיחה, לטענת החברה, כי היא מסוגלת לבצע את פעולות היומיום בכוחות עצמה, ולכן אינה עומדת עוד בהגדרת מצב סיעודי.
בעקבות הפסקת התשלומים, ולאחר שלטענתה מצבה המשיך להידרדר, פנתה מ' פעם נוספת לחברת הביטוח, וצירפה מסמכים רפואיים עדכניים לבקשתה. בעקבות הפנייה שלחה החברה לביתה מומחית רפואית נוספת, אשר בדקה אותה בתחילת נובמבר 2025.
גם בבדיקה זו נקבע כי היא זקוקה לעזרת הזולת בארבע פעולות יומיומיות מרכזיות: הלבשה, רחצה, מעברים וניידות. בהתאם לכך חידשה חברת הביטוח את הכרתה בזכאותה לתגמולי סיעוד ואישרה מחדש את התשלומים.
ואולם גם הכרה זו לא האריכה ימים. כחודש לאחר מכן הודיעה חברת הביטוח פעם נוספת על הפסקת התשלומים, שוב על בסיס ממצאי חקירה שנערכה כביכול מטעמה, אשר לטענתה הצביעה על יכולת תפקודית גבוהה יותר מזו שנקבעה בבדיקות הרפואיות.
לטענת עורכי הדין אלמוג וגולד, המקרה ממחיש דפוס פעולה מדאיג, במסגרתו חברות ביטוח מעדיפות להסתמך על תיעוד חקירתי נקודתי של חוקרים פרטיים, שאין להם שום השכלה רפואית, על פני קביעות רפואיות נחרצות של מומחים מקצועיים שנשלחו מטעמן לבתי המבוטחים.
לדברי עורכי הדין, במקרה זה אין מדובר במומחה רפואי שחלק על חוות דעת קודמת, אלא בשתי מומחיות רפואיות שונות מטעם החברה עצמה, אשר בדקו את המבוטחת בביתה בהפרש של חודשים וקבעו שתיהן כי היא סיעודית. למרות זאת, כך נטען, בחרה חברת הביטוח לשלול את זכאותה במעין 'שיטת מצליח'.
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד מדובר בהתנהלות צינית, מכוערת וחסרת תום לב כלפי קשישה חסרת ישע, עיוורת וסיעודית, המצויה במצב רפואי מורכב ותלויה לחלוטין בעזרת הזולת.
לטענת עורכי הדין, מצבה של המבוטחת אינו צפוי להשתפר, וכי אין זה סביר לחייב קשישה במצבה להיאבק פעם אחר פעם על אותן זכויות בסיסיות בכל פעם שחברת הביטוח בוחרת על דעת עצמה להפסיק את התשלומים.
בתביעה מבקשים עורכי הדין מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם למ' את תגמולי הסיעוד שנמנעו ממנה בתקופות שבהן הופסקו התשלומים, להמשיך ולהכיר בה כסיעודית גם בעתיד, ולהשיב לה את דמי הביטוח ששילמה בתקופות שבהן, לטענתה, הייתה זכאית לפטור מתשלום.
בנוסף מבקשים עורכי הדין להטיל על חברת הביטוח ריבית עונשית מיוחדת והוצאות משפט, לנוכח מה שהם מגדירים כהתנהלות צינית, חסרת תום לב ופוגענית כלפי מבוטחת קשישה ועיוורת המצויה בשפל חייה.
התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.
