האם חברות הביטוח פועלות באופן שיטתי כדי לחמוק מתשלום תגמולים למבוטחיהן הסיעודיים, גם כאשר מדובר במבוטחים המצויים במצב סיעודי משווע ונזקקים לסיוע מסביב לשעון בביצוע פעולות יומיום בסיסיות? התשובה לכך היא ככל הנראה חיובית, על פי המתואר בתביעתה של גמלאית בשנות ה-70 לחייה, המצויה במצב סיעודי מתקדם.

על פי התביעה, אותה הגישו עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', האישה רכשה  לפני שנים, שתי פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות ויקרות, שנועדו להבטיח לה תמיכה בסך של כששת אלפים שקלים בחודש לשארית חייה, אם תידרדר חס וחלילה למצב סיעודי.

אלא שכשציפיותיה הגרועות ביותר התממשו, ומצבה הרפואי התדרדר, בחרה חברת הביטוח להתנער ממנה לחלוטין. על פי כתב התביעה, חברת הביטוח נקטה בשיטה צינית ומכוערת, הרווחת כיום בקרב חברות ביטוח, ושלחה חוקר פרטי שיתחקה אחר התובעת הסיעודית. חוקר זה קבע, כמו תמיד, שהתובעת החלימה מחלק ניכר ממגבלותיה ומסוגלת לתפקד באופן מספק.

על פי התביעה, הפוליסה הראשונה הייתה אמורה להעניק לה תגמולי ביטוח סיעודיים חודשיים בסך 6,626 שקלים, למשך תקופה של עד 60 חודשים, לאחר תקופת המתנה של חודשיים, מרגע שבו תוכר כסיעודית. הפוליסה השנייה, המהווה למעשה פוליסה משלימה, הייתה אמורה להיכנס לפעולה מיד לאחר תום תקופת הביטוח הראשונה (בתום 60 חודשים מההכרה), ולהעניק לתובעת תגמולי סיעוד חודשיים בסך 5,575 שקלים, לשארית חייה.

ההכרה במצב סיעודי על פי הפוליסות הללו ניתנת כאשר המבוטחת אינה מסוגלת לבצע שלוש מתוך שש פעולות תפקוד יומיומיות [ADL], או שתי פעולות יומיום שכאלה, ובתנאי שאחת מהן תהיה אי-שליטה על סוגרים.

לדאבון ליבה של התובעת, משנת 2023 חלה הידרדרות קשה ומהירה במצבה הבריאותי והתפקודי. על פי התביעה, היא סבלה מפריצות דיסק קשות לכל אורך עמוד השדרה, פגיעה עצבית חמורה והגבלה ניכרת בתנועה, עד כדי ריתוק לכיסא גלגלים.

בנוסף, סבלה התובעת מקרעים בכתף, אוסטאופורוזיס חמורה, סוכרת, יתר לחץ דם, השמנת יתר, סחרחורות, חולשה ועייפות מתמשכת, חוסר יציבות, נפילות חוזרות ואף ירידה קוגניטיבית. מעבר לכך, התובעת עברה השתלת כליה, וסובלת מאז מאי שליטה בסוגר השתן ומחולשה כללית.

כבר ב-2023, בעקבות ההתדרדרות במצבה התפקודי, נערכו לתובעת מספר הערכות תלות על ידי המוסד לביטוח לאומי ובהן נקבע כי היא זקוקה לעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות, ובהן הלבשה, רחצה, מעברים, ניידות ושליטה על הסוגרים.

לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, קביעות אלה הציבו את תובעת במצב סיעודי, משום שכאמור, על פי הפוליסות, די יהיה בכך שהתובעת לא תהיה מסוגלת לבצע שתי פעולות יומיומיות, שאחת מהן היא אי-שליטה על סוגרים, או לחלופין, שלוש מתוך חמש הפעולות הנותרות, על מנת שתוכר כסיעודית.

במהלך שנת 2024, ולאחר שמצבה הידרדר, פנו עורכי הדין אלמוג וגולד בשם התובעת לחברת הביטוח בבקשה להכיר בה כסיעודית, לשלם לה את תגמולי הביטוח שלהם היא זכאית, תוך שחרורה מתשלום דמי הביטוח החודשיים.

חברת הביטוח בחנה את החומר הרפואי הרב אודות מצבה של התובעת, ובהמשך הודיעה לה החברה כי תביעתה אושרה. במכתב האישור הכירה חברת הביטוח בכך שתובעת מתקשה בביצוע מרבית פעולות היומיום. עם זאת, ההכרה הוגבלה מראש לתקופה שנה ותשעה חודשים בלבד, שלאחריה תיבחן המשך תלותה.

על פי הנטען, בחלוף 11 חודשים ממתן האישור, וללא כל שינוי במצבה הרפואי או התפקודי, חלה לפתע תפנית חדה בהתנהלות חברת הביטוח. באוגוסט 2025 נשלח אל התובעת מכתב שבו הודיעה לה כי היא לא מצויה יותר במצב סיעודי, וכי זכאותה לתגמולים נשללת ממנה לאלתר. על פי הסבר החברה, קביעה זו הסתמכה על ממצאי חקירה שנערכה בעניינה, שהעלתה כי היא מסוגלת לבצע את פעולות הניידות והמעברים, ללא סיוע הזולת – טענה מופרכת ובלתי סבירה בנסיבות העניין ובהתחשב במצבה של התובעת, כך לפי עורכי דינה.  

לטענת עורכי הדין אלמוג וגולד, בחברת הביטוח לא חלקו על הקושי של מרשתם בביצוע פעולות ההלבשה והרחצה, אך מנגד, לא הכירו בכך שהיא סובלת מאי־שליטה על סוגרים, וזאת בניגוד לאבחנה רפואית ברורה, שניתנה לה מאורולוג מומחה, שבדק אותה..

לדברי עורכי הדין, העדיפה חברת הביטוח להסתמך על חקירה סמויה שבוצעה מטעמה, במקום על מסמכים רפואיים, הערכות תלות רשמיות וחוות דעת מקצועיות, וזאת בניגוד חריף להוראות המפקח על הביטוח.

כך למשל, טוענים עורכי הדין, שבנובמבר 2025, כשלושה חודשים לאחר פסילת הכרתה כסיעודית, נבדקה התובעת על ידי מומחה לגריאטריה, אשר חוות דעתו צורפה לתביעה במסגרתה קבע כי היא סיעודית לחלוטין, וזקוקה לסיוע בהלבשה, רחצה, מעברים, ניידות ושליטה בהטלת שתן. המומחה גם קבע, כי מגבלותיה התפקודיות של התובעת קיימות לפחות מסוף שנת 2023, ומצבה זה ילווה אותה לשארית חייה.

בשל שלילת זכאותה לתגמולים, הגישו עורכי הדין אלמוג וגולד תביעה לבית משפט השלום בהרצליה, בשמה של מרשתם, נגד חברת הביטוח. על פי התביעה, דחיית התגמולים עומדת בסתירה מוחלטת למצבה הרפואי והתפקודי, לחוות דעת רפואיות חד-משמעיות בעניינה ולקביעות המוסד לביטוח לאומי.

עוד נטען כי העדפת ממצאי חקירה פרטית על פני חוות דעת רפואיות, נוגדת את הוראות המפקח על הביטוח, והחקירה עצמה בוצעה באופן מגמתי, ככל הנראה תוך פגיעה בפרטיותה של התובעת. "לא ייתכן שממצאי חקירה פרטית יגברו על קביעות רפואיות אובייקטיביות רבות שניתנו מידי מספר מומחים רפואיים" טוענים עורכי הדין אלמוג וגולד.

בתביעה מבקשים עורכי הדין מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח לשלם למרשתם סכום כולל של 36,443 שקלים, בגין תגמולי ביטוח סיעודיים שלא שולמו לה עבור התקופות שבהן הייתה זכאית להן.

בנוסף על כך, מבקשים עורכי הדין את השבת דמי הביטוח החודשיים שנגבו ממנה ביתר מאז שהוכרה בראשונה כסיעודית על ידי חברת הביטוח, וכן תשלום בונוס מצטבר בהתאם לתנאי הפוליסות.

מעבר לסכומים כספיים אלה הנתבעים ביחס לעבר, מבקשים עורכי הדין מבית המשפט להורות לחברת הביטוח להמשיך ולשלם למרשתם את תגמולי הביטוח הסיעודיים החודשיים בהתאם לתנאי הפוליסות, לשארית חייה.

בנוסף, מתבקש בית המשפט להטיל על חברת הביטוח ריבית עונשית, על כלל הסכום אותו היא חייבת לתובעת, וזאת בשל ניסיונה הנואל, חסר תום הלב והמכוער, לחמוק מתשלום, תוך ניצול מצבה הקשה של המבוטחת.

התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה.

עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il  הינו בעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית.