עד כמה צינית וקטנונית עלולה להיות חברת ביטוח בניסיונותיה לחמוק מתשלומים המגיעים למבוטחיה? מסיפור התביעה של מבוטח כבן 65 שמצב בריאותו התדרדר למצב סיעודי עולה תמונה קשה, הכוללת התעלמות מוחלטת מהכתוב בחוק חוזה ביטוח.
בתביעה שהוגשה נגד חברת ביטוח על ידי עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד אלמוג-שפירא, נטען כי חברת הביטוח פעלה בחוסר תום לב כאשר שלחה חוקרים פרטיים לעקוב אחריו פעמיים, והתעלמה מממצאי מומחים מטעמה שקבעו באופן נחרץ כי הוא עונה על ההגדרה של חולה סיעודי, וזכאי לתגמולים.
על פי התביעה, התובע סובל ממחלות כרוניות קשות, ביניהן מחלת לב איסכמית קשה, סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) וקוצר נשימה, רעד בידיים, בעיות אורתופדיות, דלקת מפרקים ניוונית, הגדלה שפירה של בלוטת הערמונית, חוסר שליטה על סוגרים, קשיי בליעה, סחרחורת וחוסר שיווי משקל, נפילות חוזרות, חולשה ועייפות, ירידה קוגניטיבית ומחלות כרוניות נוספות.
על פי הנטען, מצבו הבריאותי הוביל להתדרדרות משמעותית בתפקודו, והוא החל נזקק לסיוע בביצוע רוב פעולות היומיום הבסיסיות ביותר (ADL), לרבות הלבשה, רחצה, ניידות, אכילה, שליטה על סוגרים ומעברים (קימה משכיבה דרך ישיבה לעמידה – ולהיפך).
במסגרת פוליסת ביטוח הסיעוד הקולקטיבית של קופת חולים שאותה רכש התובע, הוא זכאי לתגמולי ביטוח בסכום של 4,500 שקלים בחודש (נומינלי) ושחרור מתשלום דמי ביטוח חודשיים, אם הוא אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות היומיום החיוניות.
בשנת 2021 פנה התובע לחברת הביטוח בבקשה להכיר בו כחולה סיעודי ולקבל את התגמולים המגיעים לו. רופא מומחה מטעם חברת הביטוח שנשלח לביתו ובדק אותו קבע כי הוא זקוק לעזרת הזולת בביצוע שלוש פעולות: מעברים, הלבשה ורחצה, ולכן הוא זכאי לתגמולי ביטוח מלאים.
עם זאת, בחרה חברת הביטוח לאשר את זכאותו רק לתקופה מוגבלת של כחצי שנה. במקביל, שלחה החברה חוקרים פרטיים לעקוב אחריו. ממצאי החקירה הראשונה הועברו לספק מכריע מטעם החברה, שקבע כי אין בממצאים כדי לשלול את זכאותו לתגמולים.
למרות זאת, כך נטען, הוציאה חברת הביטוח חקירה נוספת, ללא אינדיקציה המצדיקה זאת ובניגוד לחוק הקובע כי שימוש בחוקר פרטי ייעשה רק כשאין חלופה אחרת וכאשר מתעורר חשד להונאת ביטוח.
הפעם, הועברו ממצאי החקירה לספק מכריע אחר אשר קבע כי התובע אינו סובל ממגבלה בפעולת המעברים מישיבה לעמידה בלבד, אך לא התייחס למגבלה במעבר משכיבה לישיבה. על סמך קביעה זו, דחתה חברת הביטוח' את תביעתו של החולה בטענה שאינו עונה על הגדרת מצב סיעודי.
לאחר כשנה, משחלה החמרה נוספת במצבו של התובע, פנה האחרון שוב לחברת הביטוח לצורך תשלום תגמולי הביטוח להם זכאי. בדומה לפעם הקודמת, נבדק התובע ע"י מומחה מטעם חברת הביטוח אשר קבע שהינו מתקשה בביצוע פעולות היומיום. אך, חרף הקביעות של מומחה חברת הביטוח, זו האחרונה נמנעה מלהעביר עמדתה ביחס לתביעה במשך למעלה מ–4 חודשים, והכל במטרה לשלוח חוקרים נוספים אחר התובע, אשר לבסוף עליהם התבססה בדחותה את התביעה פעם נוספת.
במכתב הדחייה השני מטעם חברת הביטוח נכתב בין השאר: "לפי הדגמת תנועות של הגפיים כולל יכולת מוטוריקה עדינה תפקודית, המתבטאת בין היתר ביכולת להוציא כרטיס מהארנק, להשתמש בטלפון נייד ואף לדפדף בעיתון, ביכולתו של המבוטח לבצע באופן עצמאי את פעולת ההלבשה והרחצה של פלג גוף עליון ותחתון".
לדברי עורכי הדין אלמוג וגולד, "טענות חברת הביטוח מופרכות וחסרות תקדים, ומעידות על שיא חדש בציניות של חברות הביטוח, המנסות להתנער ולחמוק מפיצויים המגיעים בדין למבוטחיהן".
לדבריהם, החברה התעלמה מממצאי המומחים מטעמה, ועיכבה את התשלומים במשך תקופה ארוכה תוך שליחת חוקרים פרטיים, בניסיון להתנער מתשלום התגמולים המגיעים למבוטח.
הם מוסיפים כי "השימוש החוזר בחוקרים פרטיים, במיוחד לאחר שהממצאים הראשונים לא שללו את זכאותו, מצביעה על התנהלות צינית וחסרת תום לב מצדה של חברת הביטוח'".
במסגרת התביעה מבקשים עוה"ד אלמוג וגולד מבית המשפט, שיורה לחברת הביטוח לשלם לתובע כ-235 אלף שקלים עבור התקופה שבין אוקטובר 2021 ועד למועד הגשת התביעה, וכן את מלוא התגמולים החודשיים המגיעים לו מהגשת התביעה ועד לתום מועד הפוליסה.
כמו כן, נתבעת חברת הביטוח להשיב לתובע את דמי הביטוח אותם שילם לה בתקופה הרלוונטית.
בנוסף מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד מבית המשפט לחייב את חברת הביטוח בריבית עונשית על כל הסכום הנדרש - בשיעור של פי עשרה מהריבית הנהוגה במשק, וזאת בשל התנהלותה חסרת תום הלב של החברה.
התביעה הוגשה בימים אלה לביהמ"ש השלום . טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הוא שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית. אלמוג שימש כמרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים ע"ש חיים שטריקס – המכללה למנהל.
