האם באחת מחברות הביטוח מפעילים חוקרים פרטיים, בניגוד לחוק, רק על מנת לנסות ולחמוק מהעברת תגמולים המיועדים לחולים סיעודיים? כך לפחות נטען בתביעה אותה הגישו לאחרונה עורכי הדין רפאל אלמוג וספי קלו ממשרד עורכי הדין 'אלמוג שפירא' נגד חברת 'הפניקס', בשם חולה סיעודי תושב הדרום.
על פי התביעה התובע, קשיש כבן 74, סובל מדמנציה על רקע וסקולרי, מחלות לב, טרשת נפוצה, כאבי גב תחתון כרוניים, חולשת פלג גוף ימין, בעיות בכתפיים, חוסר יציבות, בעיות בהליכה, וכן מסחרחורות ונפילות חוזרות ונשנות.
על פי הנטען, עקב מצבו הבריאותי המדורדר, מוגבל הקשיש בכל פעולות היומיום החיוניות (ADL) הכוללות יכולת להתלבש ולהתפשט בכוחות עצמו, מעברים עצמאיים בין שכיבה לישיבה ועמידה ולהיפך, וכן באכילה עצמאית, רחצה, ניידות ושליטה על סוגרים. עקב מצבו הבריאותי הקשה, הוכר התובע כחולה סיעודי על ידי המוסד לביטוח לאומי.
לדברי עו"ד אלמוג, הפוליסה שבה בוטח התובע ע"י חברת הביטוח' במסגרת קופת החולים, קובעת כי בהתקיים מגבלה משמעותית בלפחות 3 פעולות יומיום חיוניות (ADL) יוכר המבוטח כחולה סיעודי, ויהיה זכאי לתגמולים בסך 6,400 שקלים בחודש.
לאחר שמשפחת המבוטח פנתה לחברת הביטוח בבקשה להפעיל את הביטוח, שלחה החברה רופאה גריאטרית מטעמה לביתו של המבוטח. במסגרת בדיקתה, ניקדה הרופאה את התובע רק בפעולות ההלבשה ורחצה, אך בעקבות ערעור שהגישה המשפחה, הוכרה אצלו גם פעולת אי שליטה על סוגרים.
עקב כך, הוכר החולה כסיעודי, תביעתו לתגמולים חודשיים אושרה, וגמלה חודשית החלה משולמת לו החל מחודש אפריל 2023 ובמשך שבעה חודשים רצופים.
אך להפתעת התובע ומשפחתו, בחלוף 7 חודשים, התקבל בבית משפחת המבוטח מכתב דחייה מחברת הביטוח שבו הודיעה זו כי בהתאם לממצאי "חקירה סמויה" שביצעה, הוחלט לדחות את זכאותו של התובע לתגמולי סיעוד.
עוה"ד אלמוג וקלו טוענים בתביעה כי: "במכתב הדחייה הנושא את הכותרת "הודעת שינוי", לא טרחה חברת הביטוח לפרט מדוע בחרה להוציא חקירה (ההחלטה גם לא תועדה), מהו היסוד הסביר שעל בסיסו העריכה כי יכולתו התפקודית של התובע שונה מזו שעלתה מהמסמכים הרפואיים ומבדיקות שביצעו רופאיה שלה. בנוסף, אף לא טרחה לציין מתי בוצעה החקירה, מיקומה, כל זאת בניגוד לחוזרי הפיקוח על הביטוח".
בתביעה מובאים חלקים מהחוזר מטעם המפקח על הביטוח, שעסק בעיתוי בו רשאית חברת ביטוח לפתוח בחקירה נגד מבוטח, ומה מוטל עליה במסגרת חקירה זו. על פי החוזר, "חברת ביטוח לא תעשה שימוש בחקירה אלא אם קיים לחברה יסוד סביר להעריך כי יכולתו התפקודית של המבוטח, במועד שבו היא מבקשת לעשות שימוש בחקירה, שונה מזו המתוארת במידע שברשותה".
כמו כן נקבע באותו חוזר כי "החליטה חברת הביטוח לדחות את תביעת המבוטח והסתמכה בהחלטתה על ממצאים שעלו במסגרת חקירה, תצרף החברה להחלטתה גם את מועד ביצוע החקירה ומיקומה וכן תמונה מתוך החקירה ממנה ניתן יהיה לאמת את זהות המבוטח".
לדברי עורכי הדין אלמוג וקלו, בחברת הביטוח לא ציינו את מועד החקירה, לא צירפו כל מסמך המתעד דיון בעילה לפתיחה בחקירה, וכן, נמנעו מלצרף כל תיעוד ויזואלי מתוך החקירה עצמה.
לדברי עורכי הדין, לא ניתן להשוות כלל בין ממצאי חקירה על ידי אדם שאין לו הסמכה רפואית, לבין קביעות של מומחים רפואיים שבדקו פיזית את התובע, קל וחומר, כאשר מומחית רפואית מטעם חברת הביטוח עצמה, היא זו שקבעה כי המבוטח מצוי במצב סיעודי, הממשיך להתדרדר ככל שחולף הזמן.
"אין זה אלא חוסר תום לב מוחלט של חברת הביטוח שאינה משלמת את תגמולי הסיעוד באופן מלא, ללא כל בסיס משפטי וכל שכן עובדתי. באי-תשלום תגמולי ביטוח מלאים להם התובעת זכאית, עושה הנתבעת עושר רב ולא במשפט" טוענים עוה"ד אלמוג וקלו בתביעה.
בתביעה, מתבקש בית המשפט להורות לחברת הביטוח לשלם לתובע את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לו רטרואקטיבית, מחודש יולי 2023 ועד היום. כמו כן מתבקש בית המשפט להורות לחברת הביטוח להמשיך לשלם לתובע תגמולי ביטוח חודשיים לעתיד – עד תום מועד הפוליסה. בנוסף, נדרש מחברת הביטוח להשיב לתובע את מלוא סכום דמי הביטוח ששולמו על ידו בתקופה הנדונה.
בנוסף, עקב התנהלותה חסרת תום הלב של חברת הביטוח, מבקשים עוה"ד אלמוג וקלו מבית המשפט שישית עליה ריבית עונשית העומדת, על פי חוק, על פי 10 מהריבית הנהוגה במשק, וזאת על כלל הכספים אותם חייבת לתובע.
התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בהרצליה. טרם הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג – שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית. אלמוג שימש עד לאחרונה כמרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים ע"ש חיים שטריקס – המכללה למנהל.
