חברת ביטוח מתעמרת בקשישה בת 81, חולה אונקולוגית, לאחר אירוע מוחי, ומסרבת לשלם לה תגמולי ביטוח סיעוד, להם היא זכאית על פי תנאי הפוליסה. כך נטען בתביעה שהגיש בשמה של הקשישה, עו"ד רפאל אלמוג ממשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא.
על פי התביעה, הקשישה, תושבת הצפון, סובלת ממחלות רבות, בהן סרטן בחלל הפה, סוכרת ויתר לחץ דם. היא עברה ניתוח לכריתת נגע מפיה, ולאחר מכן עברה 30 הקרנות שלוו בתופעות לוואי וקשות, בהן חולשה וסחרחורת. אם לא די בכל אלה, היא גם לקתה באירוע מוחי.
לדברי עו"ד אלמוג, בשל הגידולים בלסת העליונה, התובעת מתקשה לאכול מזון מוצק, וניזונה, באמצעות מזרק, רק מאוכל רך (אנשור). בשל מגבלות האכילה שלה, השילה התובעת ממשקלה כ-30 ק"ג, וכיום היא שוקלת 40 ק"ג בלבד, וסובלת מתשישות ומחוסר יכולת לתפקד.
על פי הנטען, החל מינואר 2023, התובעת הפכה לסיעודית לחלוטין והחלה נזקקת לעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיומיות כגון הלבשה, רחצה, מעברים, ניידות ושליטה על סוגרים. עקב כך היא הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כמי שזקוקה לעזרה ברוב פעולות היומיום. מצב זה, כך נטען בתביעה, מזכה את התובעת בקבלת תגמולים חודשיים, על פי פוליסת הביטוח הסיעודי שאותה היא רכשה מחברת הביטוח.
אך לתדהמתה של התובעת, כאשר פנתה לחברת הביטוח, בבקשה לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לה, בקשתה נדחתה.
על פי הנטען בתביעה, במקום להכיר באישה כסיעודית על סמך המסמכים הרפואיים הרבים המעידים על כך, או לחלופין, לשלוח אל ביתה מומחה רפואי שיבדוק אותה, פנתה חברת הביטוח למומחית בגריאטריה, כדי שתחווה את דעתה, על סמך מסמכים בלבד, באשר למצבה התפקודי של התובעת.
למרבה הפלא, מומחית זו טענה בתוקף כי התובעת אינה סיעודית, וזאת מבלי לערוך לה כל בדיקה רפואית. בין הראיות המרכזיות שעליהן הסתמכה אותה מומחית מטעם חברת הביטוח היו ממצאי צלם/חוקר, שנשלח מטעם חברת הביטוח לתצפת על ביתה של התובעת.
לדברי עו"ד אלמוג, אותו חוקר, התחזה לאחר, והפעיל עליה לחצים משמעותיים וציניים.
לדבריו, בסעיף 7 לדו"ח החקירה מצוין כי החוקר פרטי התדפק על דלתה של המבוטחת, וצעק לה: "רדי עכשיו למטה יש לי מכתב ממשרד הבריאות". היא ענתה לו שהיא לא מסוגלת, אז הוא אמר לה "אז תצאי למרפסת שלך ותנופפי לי".
לדברי עו"ד אלמוג, כתוצאה מצעקותיו הבלתי נסבלות של החוקר הפרטי, ומשום שסברה שזהו מקרה חירום, גררה התובעת את עצמה בקושי רב אל מחוץ למיטתה, והתיישבה בקושי על כיסא במרפסת ביתה.
פעולותיה אלה תוארו על ידי החוקר ועל ידי המומחית מטעם חברת הביטוח ככאלה המוכיחות שהיא כלל איננה סובלת ממצב סיעודי. "החברה לא טרחה לשלוח אליה מומחה רפואי, משום שידעה כי תוצאות בדיקתו יצביעו על כך שהאישה נמצאת במצב סיעודי חמור" טוען עו"ד אלמוג.
לטענתו, בחלוף מספר חודשים, כשמצבה של התובעת רק הלך והידרדר, היא פנתה בשנית לחברת הביטוח בבקשה לקבלת תגמולי ביטוח, אלא שגם הפעם בקשתה נדחתה.
לטענת עו"ד אלמוג, גם הפעם נימוקי הדחייה התבססו על ממצאי אותה חקירה מוטית וצינית ולא על סמך בדיקה רפואית. "גם הפעם החליטה חברת הביטוח, כי חוקר טוב מרופא מומחה, ושלחה לתובעת מכתב דחייה נוסף, מבלי שהתובעת נדרשת לבדיקה על ידי גורם רפואי כלשהו", דברי עו"ד אלמוג.
בתביעה נטען, כי על פי פוליסת הביטוח, מצבה הסיעודי של התובעת מזכה אותה בתגמולי ביטוח חודשיים בסכום של 5,000 שקלים. כמו נטען, כי בשל מצבה על חברת הביטוח לשחרר אותה מתשלום דמי הביטוח החודשיים.
בתביעה מתבקש בית המשפט להורות לחברת הביטוח לשלם לתובעת את תגמולי הביטוח רטרואקטיבית מינואר 2023 ועד מארס 2024, ובסך כולל של 75 אלף שקלים.
בנוסף, מבקש עו"ד אלמוג מבית המשפט להצמיד את חובה של חברת הביטוח לריבית עונשית, בשיעור של פי עשרה מהריבית הנהוגה במשק, לאור התנהלותה חסרת תום הלב והמחפירה.
בנוסף, מבקש עו"ד אלמוג מבית המשפט להורות לחברת הביטוח להמשיך לשלם לתובעת את תגמולי הביטוח מדי חודש בחודשו עד לתום תקופת הביטוח, ולהשיב לה את דמי הביטוח ששולמו על ידה בתקופה שבין ינואר 2023 עד מארס 2024.
התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב. עדיין לא הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג – שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית, וכן מרצה לשעבר לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים ע"ש חיים שטריקס – המכללה למנהל.
