השבעה באוקטובר הביא עמו סיפורי זוועה לצד סיפורי גבורה בלתי נתפסים. אך מסתבר שיש גם מי שמנצל את השעה הקשה לביצוע מעשים מכוערים במיוחד, כמו שלילת גמלת סיעוד מקשיש סיעודי שפונה בעל כורחו למלון במרכז הארץ – כך לפחות נטען בתביעה אותה הגישו לאחרונה עורכי הדין רפאל אלמוג ורותם ציוני ממשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא, בשמו של הקשיש, נגד חברת הביטוח
על פי התביעה, הקשיש מבוטח בפוליסת ביטוח סיעוד קולקטיבית של חברי קופת החולים הכוללת, בין היתר, כיסוי למצב סיעודי. על פי הפוליסה, אם הקשיש מוגדר כחולה סיעודי, על החברה לשלם לו תגמולי ביטוח חודשיים בסך 5,000 שקלים, וכן לשחררו מתשלום דמי הביטוח החודשיים.
לדברי עוה"ד אלמוג וציוני, הקשיש סובל לאורך שנים ממחלות רבות, ביניהן מחלת ריאות חסימתית ואי ספיקת לב, בגינה אף נאלץ לעבור מספר צנתורים וניתוח מעקפים. כמו כן הוא סובל מחולשה כללית, חוסר שיווי משקל, יתר לחץ דם.
על פי הנטען בתביעה, החל משנת 2019 התובע שרוי במצב סיעודי מלא, והוא נזקק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות, כמו הלבשה, רחצה, מעברים, ניידות ושליטה על סוגרים, ועל כן הוא גם הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כמי שזקוק לעזרה ברוב פעולות היומיום.
לנוכח מצבו הבריאותי הקשה, פנה הקשיש לחברת הביטוח, בבקשה לממש את זכאותו לקבלת תגמולי הביטוח, להם הוא זכאי. עקב פנייתו שלחה חברת הביטוח רופאה מטעמה שתבדוק את הקשיש בביתו, ובינואר 2021 אישרה את זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח, וזאת החל מחודש ספטמבר 2019.
אלא שעל פי הנטען, ממש לאחרונה, ובצמוד לפינויו מביתו למרכז הארץ, בעקבות אירועי ה-7 באוקטובר – הודיעה חברת הביטוח לקשיש כי היא מפסיקה את תשלום תגמולי הסיעוד וזאת בעקבות חקירה שביצעה.
כך, בין השאר, כותבת חברת הביטוח במכתב הדחייה: "בהמשך לתביעה שבנדון ניידעך כי ביום 11/10/2023 התקבלו המסמכים הנדרשים לבירור פנייתך בגין תביעת סיעוד, ביחס לאירוע/מקרה מיום 23/09/2019, והרינו להודיעך על דחייתה של התביעה לפי הפירוט כדלקמן: ... מהתיעוד שהוגש עולה כי המבוטח צלול ועצמאי ועל כן אינו עונה להגדרה של מצב סיעודי ועל כן אין שינוי בעמדתנו. מאחלים בריאות שלמה."
לדברי עוה"ד אלמוג וציוני, חברת הביטוח עשתה שימוש פסול בשירותיו של חוקר פרטי, בניגוד להוראות המפקח על הביטוח, ולמעשה ערכה מעקב אחר הקשיש הסיעודי, בעודו שוהה במלון בתל אביב, לשם פונה מיישוב מגוריו.
"חברת הביטוח בחרה לדחות את זכאותו של התובע להמשך קבלת תגמולי ביטוח על פי חקירה וללא בדיקה והערכה רפואית עדכנית של מומחה מטעמה", טוענים עוה"ד אלמוג וציוני, "אין זה אלא חוסר תום לב מוחלט של הנתבעת שאינה משלמת את תגמולי הסיעוד באופן מלא, ללא כל בסיס משפטי וכל שכן עובדתי".
לדברי עוה"ד אלמוג וציוני, מכעיסים במיוחד הביטויים הגנריים והאופטימיים אותם בחרה חברת הביטוח להוסיף למכתביה "מאחלים בריאות שלמה" – כאילו התובע, קשיש סיעודי וחולה שלא מצליח לתפקד בכוחות עצמו לאורך שנים, "מתפקד באורח צלול ועצמאי", בעוד שלמעשה הוא מצוי בימים אלה בשפל חייו, רחוק מביתו לאחר שנאלץ לעקור בעל כורחו מביתו המופגז".
בתביעה מתבקש בית המשפט להורות לחברת הביטוח לשלם לתובע באופן מיידי את תגמולי הביטוח עבור התקופה שבין אוקטובר 2023 ועד יוני 2024, ובסך הכל 45 אלף שקלים עבור תשעה חודשים.
עוד מבקשים עוה"ד אלמוג וציוני מבית המשפט שיורה לחברת הביטוח להמשיך ולשלם לתובע את תגמולי הביטוח הסיעודיים לעתיד עד תום תקופות הביטוח, ולהשיב לו את דמי הביטוח החודשיים, ששולמו על ידו החל מחודש אוקטובר 2023 ועד מועד הגשת התביעה.
כמו כן, הם מבקשים מבית המשפט להשית על חברת הביטוח ריבית עונשית, בגובה של פי 10 מהריבית הנהוגה במשק, בשל התנהלותה הצינית וחסרת תום הלב כלפי הקשיש הסיעודי, ולממן לו את הוצאות המשפט ואת שכר טרחת עורכי הדין.
התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בהרצליה. עדיין לא הוגש כתב הגנה.
עו"ד רפאל אלמוג https://www.rlaw.co.il הינו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג – שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית, וכן מרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים ע"ש חיים שטריקס – המכללה למנהל.
